在临床上,我们认为夫妻双方同居有正常性生活未避孕未孕1年以上者,诊断为不孕症。80%-85%的夫妻能在一年内正常怀孕,但是仍有10-15%的夫妻会遇到怀孕困难的情况。那我们如何去找不孕原因呢? 首先,我们要知道精子先生与卵子小姐如何产生爱情结晶的? 精子先生从男性生殖器排出,经过女性阴道、宫颈、子宫腔,到达输卵管壶腹部,并在此等待与卵子小姐的相遇。 卵子小姐从卵巢中排出,被输卵管伞端拾卵,到达输卵管壶腹部,与在此等候的精子先生相遇,并结合形成胚胎,然后一起手牵手的搬入了他们爱巢——子宫腔。 精子先生经过千辛万苦终于在输卵管壶腹部与卵子小姐相遇了。 精子先生与卵子小姐相遇结合形成胚胎后,携手走向了宫腔。 我们可以看到每一个胚胎都是爱情的结晶,上述任何一个环节有问题,都会导致不孕。 那么不孕的原因具体有哪些呢? 1. 输卵管因素:输卵管粘连、堵塞、积水,输卵管管壁损伤、盆腔粘连等,均影响输卵管的功能,可导致不孕。在临床上,我们可以通过输卵管造影来初步判断输卵管的情况,必要时可行腹腔镜手术。 2.排卵障碍:多囊卵巢综合征、低促性腺功能性闭经、卵巢功能减退、早发型卵巢功能不全、卵巢早衰、高泌乳素血症等,这些疾病都可导致排卵障碍,没有正常的排卵,自然也无法受孕了。如果你的月经出现紊乱,周期大于35天或小于25天,经期延长或淋漓不净等情况,请您尽快就诊,以排除生殖内分泌疾病。在临床上,我们可以通过查性激素、抗苗勒氏管激素及阴道B超进行综合评判。 3.子宫内膜异位症:子宫内膜异位症导致不孕的机理比较复杂,子宫内膜异位症可导致盆腔粘连、输卵管粘连、盆腔微环境改变等影响受孕,另外子宫内膜异位症好发于卵巢,形成卵巢巧克力囊肿,影响卵巢功能及排卵。如果您有痛经症状,可能存在子宫内膜异位症。在临床上,我们一般通过阴道B超及抽血查CA125做初步判断,诊断的金标准还是腹腔镜手术。 4.子宫因素:子宫畸形、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜炎、宫腔粘连等均可导致胚胎着床失败。子宫就是土地,胚胎就是种子,如果您有子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉等病变,就犹如地里有石头,地不好,种子也没法生根发芽。所以如果你的月经出现紊乱,经期过多或过少,淋漓不净等情况,建议您行阴道B超检查,以排除子宫因素导致的不孕。 5.男方因素:精子异常,如少弱畸形精子、无精子。性功能障碍,如阳痿早泄、射精障碍等。在临床上,男方通过精液检查可判断精子是否正常。 6.免疫性不孕及不明原因不孕:在临床上,我们排除了其他不孕因素后,再进行这类不孕原因的筛查,并进行相关诊治。 另外,年龄对于生育力的影响也非常大,北京大学第三医院院长乔杰院士说过“女性最佳生育年龄25-29岁”,所以,如果您的年龄超过30岁,您可得抓紧生宝宝咯! 如果您有以下几种情况,建议您尽早就诊: 1. 您和您的丈夫在一起正常性生活未避孕未孕1年以上者。 2. 您的年龄大于35岁。 3. 您和您的丈夫夫妻生活不协调。 4. 您的月经出现紊乱,周期延长或缩短,经量增多或减少等。 就诊流程
大家知道促排卵是试管婴儿过程中重要的一个环节,她决定了后期获得卵子、胚胎的数量和质量。但对于促排卵方案,很多患者都不太了解。经常有患者会问“我的方案是长方案还是短方案?”,但对于其中的具体意义并不清楚,也不知道自己真正适合哪一种方案。在此,我简单给大家介绍一下。促排卵方案专业术语是叫“控制性超促排卵方案”。控制性:是指让卵泡发育的数量控制在一定范围内,不能多也不能少;太少不能产生足够的胚胎不能保证试管婴儿的成功率,太多容易导致卵巢过度刺激综合征,同时也会影响卵子及胚胎的质量。超促排卵:是指让多个卵泡同时发育成熟而不仅仅一个或两个。这就对促排卵的医师提出了很高的要求,医师要根据每个患者不同情况给予不同的方案,同时在用药过程中要根据各种指标不断的调整药物,以达到让合适数量的卵泡发育成熟的目的。那促排卵方案具体是怎么划分的呢?大家都知道用排卵试纸测排卵,在排卵前人体内会分泌大量促黄体激素(LH),形成LH峰,我们用的排卵试纸就是检测LH峰的,如果看到两条线就是出现LH峰,预示着将要排卵。那么如果有多个卵泡同时发育,分泌的激素就会比正常时一个卵泡分泌的多,就会在卵泡未发育成熟时出现LH峰,而LH峰的出现会导致卵子黄素化、卵子质量下降。所以各种促排卵方案的制定必须在保证一定数量的卵泡发育的同时抑制内源性的LH峰。现在全球主要有两种用于抑制LH峰的药物,科学家首先发明了促性腺释放激素类似物,如我们常用的曲普瑞林;后来又发明了促性腺释放激素拮抗剂,如我们常用的醋酸加尼瑞克。生殖专家根据在促排卵过程中如何运用这两种药物将促排卵分成了不同的方案。(一)促性腺释放激素类似物(曲普瑞林)相关的方案:这是全球最最常用的药物,相关的方案也是很经典的。主要分为超长方案、长方案、短方案(长短方案主要是针对曲普瑞林相关方案来说的,如果用别的药物严格来说不能用长短方案来划分啊!)。超长方案主要是用长效的曲普瑞林,一般每个月用一支,可以根据情况用1-3支,达到相应指标后再开始用长卵泡的药物(如普丽康、金赛恒、果纳芬等等)。这种方案主要用于有子宫内膜异位症或腺肌症的患者。长方案是最最经典的方案,也是全球的主打方案,稳定性好,卵泡发育的同步性及胚胎质量都不错。一般在排卵后5天(或服用妈富隆等避孕药剩5片时)开始每天注射短效的曲普瑞林,一般用半个月左右,达到降调标准后再同时加入长卵泡的药物直至卵泡发育成熟。这种方案对于卵巢功能正常患者非常适用、对于卵巢功能稍低或多囊卵巢患者也适用(除外卵巢早衰或年龄很大的患者)。短方案是一个现在很少用的方案,是在月经期先单独用短效的曲普瑞林两天,第三天再同时加用长卵泡的药物。主要于卵巢功能低下的患者。(二)促性腺释放激素拮抗剂(醋酸加尼瑞克)相关方案顾名思义,这个方案我们称为拮抗剂方案,是近年来运用较多的方案。在月经期开始用长卵泡的药物,在LH峰出现前加用醋酸加尼瑞克直至卵泡发育成熟。这种方案对卵巢功能正常、多囊卵巢、卵巢功能低下患者均可应用。现在针对卵巢功能低下的患者还制定了微刺激方案、黄体期促排卵方案等等。总之,促排卵医生必须具备深厚、扎实的生殖内分泌知识,要根据不同患者的不同情况制定出适合每个患者的促排卵方案,保证试管婴儿的成功率。本文系刘雪梅医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
融胚移植成功率的决定因素主要有两个,移植的胚胎质量和内膜的容受性,就像种地的种子和土地一样。融胚移植的胚胎已经在冷冻保存,质量如何已经不能改变。现在融胚技术也很成熟了,我们能做的主要是把内膜调好,提高内膜的容受性。这不是一个简单的工作,不是只要内膜厚度可以就可以了。就像种地一样,整理土地的工作非常重要,不但要想办法使土壤肥沃、还要把握播种的节气及播种前后的细节工作。想想再好的土地和种子,冬天播种也不会发芽生长的,胚胎移植也是一样,内膜的准备非常重要。现在内膜的准备方法主要有以下几种,自然周期、人工周期、降调后人工周期及促排周期。自然周期主要针对月经周期正常排卵正常的患者,排卵后确定日期融胚移植;人工周期主要针对月经不规律不能正常排卵的患者,激素调好内膜后计算日期行胚胎移植;降调后人工周期主要针对子宫内膜异位症或腺肌症的患者,长效曲普瑞林降调后再用人工周期调内膜,计算日期行融胚移植;促排周期主要针对排卵异常的患者,有的排卵异常患者可以选择促排方案,促排卵药物促使一两个优势卵泡发育,排卵后确定日期行融胚移植。这几种方案的大体过程是这样的,但具体操作过程非常精细,而且要超声和激素水平结合起来反复考虑,不是一个简单的流程,其中需要医生有深厚的生殖内分泌知识,要精确的把握确定移植日期。移植日期的确定非常重要,就像种地选择节气一样,错过节气再播种收成肯定不会太好。所以融胚移植过程中不要怕麻烦要严格按照医生的医嘱按时检查就诊,如果哪一个月不合适或错过了不要为了移植而移植,一定不要勉强,尽量在自己最合适的时候移植,成功是关键。本文系刘雪梅医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
多囊卵巢综合症是指卵巢功能过于旺盛(卵巢储备太好)导致无排卵(或稀发排卵)、多毛、肥胖等一系列临床症状! 近期发现门诊上多囊卵巢综合症的患者较多,有的患者比较焦虑,总想能有什么好药吃点多囊卵巢就消失了,月经就正常了!但多囊卵巢综合症的患者一般不能治愈,用药月经就正常,停药月经又不来了,而且吃的药基本都是避孕药。了解到这些后很多患者都很害怕,其实多囊卵巢并不可怕,就是卵巢功能比正常人好些,影响了排卵,但绝经也晚啊,各有利弊;用避孕药也不可怕,不会因为用药而长胖的! 多囊卵巢患者如果没有生育要求,只要控制好体重,月经能在二三个月内来一次就可以!如果三个月未来月经最好用黄体酮来一次!如果体重很大一定要想办法减肥啊!一定要控制饮食,多运动、多运动、多运动! 多囊卵巢患者如果有生育要求,除了自己控制好体重外,一定要到医院就诊!如果多年未孕,要排除输卵管不通的可能及男方精液异常情况。如果输卵管通畅、男方精液正常,调整好性激素后促排卵试孕就行!很多患者都可以怀孕的! 如果仅是数月不孕,没有生育流产史和腹部手术史,输卵管不通的可能性很小,可不用行输卵管的检查。确定男方精液正常后,调整激素促排卵就可以! 所以说多囊卵巢不可怕,不用担心!但一定要控制体重!肥胖患者一定要减肥、减肥、减肥!这是非常非常重要的事,一定要记得!如果没有别的不孕因素,多囊卵巢单纯促排卵就可以解决生育问题! 多囊卵巢患者是稀发排卵,所以影响生育,但不是完全不育,如果有意外怀孕的情况,一定记得不要轻易流产!因为怀孕不容易,如果流产了,再想怀孕要付出很多的! 希望所有多囊卵巢妹们都能每天快乐、健康生活! 本文系刘雪梅医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
试管婴儿的分代主要是老百姓的说法,专业人员很少用。试管婴儿的代数是根据技术出现的先后顺序命名的,现在共分为四代(临床上常用的主要是前三代)。第一代(体外受精-胚胎移植):将获到的卵子和精子在体外自然受精,形成胚胎后移植到宫腔内。当时此技术的出现主要解决女性输卵管不通或切除患者的生育问题。第二代(卵母细胞胞浆单精子注射):在体外将单根精子注射入卵母细胞内使其受精,形成胚胎后移植到宫腔内。此技术是为解决男性严重少弱精或受精障碍患者的生育问题。第三代(胚胎植入前遗传学诊断):在胚胎移植入宫腔前,活检部分细胞行遗传学检测,选择遗传学正常的胚胎进行移植。主要是解决有遗传疾病患者的生育问题,也是优生优育的一个技术。第四代(卵母细胞胞浆置换术):将大龄患者卵母细胞的胞浆置换为年轻女性卵母细胞的胞浆,尽量在保持原来患者遗传信息的基础上改善卵母细胞的质量。此技术针对年龄大、卵巢功能减退的患者,可改善大龄患者的卵母细胞质量提高妊娠率。但其牵扯伦理等问题,临床上还未广泛运用。现在临床上常用的技术主要是前三种,从上面的介绍大家可以看出,每一种技术都有相应的适用人群,不是大家所想的代数越大、越高级越好,要看自己是因为什么做试管婴儿,要针对自己的不孕原因选择最适合自己的技术。本文系刘雪梅医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1、取卵术后在院观察休息2-4小时,观察血压、脉搏变化、有无腹痛、阴道出血等情况,手术后当日应适当多饮水、勤小便,预防泌尿系统感染,同时防止过膀胱穿刺的患者膀胱穿刺点大量渗血形成凝血块导致排尿困难。患者小便时要观察小便颜色,若红色及时通知值班的医务人员。 2、取卵术后当日尽量避免饮用过热的水或汤类,防止穿刺点过多的渗血。3、术后取卵针穿刺处可能会有少量渗血,因此阴道填塞的纱布上会有少量血色;离院前找护士取出阴道填塞的纱布。 4、取卵后有部分人会有轻微腹痛、腰部酸胀等不适感,这都是正常现象,不必惊慌;如突发剧烈腹痛、发热,或阴道出血量增多,请及时联系您的主治医生。 5、取卵后正常饮食,不要特意服用补品。若优势卵泡发育多、取卵较多的患者,一定要注意观察24小时出入量(特别是小便量),如果出现小便量明显减少、腹胀加重等情况要及时复诊。6、取卵术后需进行黄体支持,肌注HCG、黄体酮或黄体酮栓塞阴道,时间固定、剂量准确,不可擅自改量及漏用。
1、放松好心情,调整好心态。大家不必过于紧张,经过多年的创新和改进,试管婴儿技术逐步走向成熟。绝大部分女性经过几个周期的治疗后,都能如愿以偿。因此,要相信自己能成功,有失败经历的姐妹们,也不必灰心丧气,要抱着大不了从头再来的心态迎接再一次的治疗。要学会放松自己,主动调节心情。心情放松,心态平和,最有利于新生命的孕育和诞生。2、适当饮水,勤小便。胚胎移植到宫腔后是不会在排尿、排便或运动时掉出来的。所以移植后不要因为怕胚胎从宫腔流出来而憋尿。否则,充盈的膀胱将会压迫子宫,引起子宫的收缩。移植后应适当的多喝水、勤排尿,冲刷尿道,减少泌尿系感染机会。3、适当运动。移植后一般不需要绝对卧床休息,也不必担心哪一种睡姿好,能放松、舒服就可以了。有研究发现,移植后从事中等量的劳动有利于胚胎种植,提高妊娠率和活产率。但对于鲜胚移植的患者,由于促排卵过程中,卵巢体积增大,不建议运动量过大或进行旋转运动,以防卵巢扭转。4、胚胎移植后可适当性生活。传统的观点一般建议患者移植后不要进行性生活。但研究发现,移植前2天或后2天有性生活的患者,胚胎种植率增加。可能精液中某些成分能启动免疫反应,提高胚胎种植率。但对于鲜胚移植的患者,促排卵过程中卵巢体积增大、重量增加,性生活会造成患者不适,有发生卵巢扭转的可能;因此鲜胚移植的患者,特别卵巢较大者尽量不要性生活。对于促排卵周期的卵巢体积不大和融胚移植的患者,是可以有性生活的。5、按时打针用药,及时检查是否妊娠。一定按照医嘱按时打针用药,不能遗漏。一般最早在移植后14天左右,可以查出是否妊娠。所以一般在移植后14天,检查血HCG,明确是否妊娠。个别女性在移植后出现少量阴道流血,这不能说明未妊娠,不能随便停药。如果出血量少,可以继续用药,如果出血较多,要及时就诊调整用药方案。一定要在移植后14日查血HCG明确是否妊娠,以免自行停止黄体酮,引起孕酮水平下降,导致流产。如果证实获得妊娠,要继续使用黄体酮进行黄体支持。除此之外,胚胎移植后还要避免到人多,空气流通不好的地方;遇到天气变化,及时添加衣物,以免患感冒等传染性疾病。胚胎移植后可以继续上班工作,转移注意力,不必一味的沉浸在是否能怀孕的担忧中,使身心得到充分的放松,从而有助提高试管婴儿的成功率。
一、早发性卵巢功能不全的相关概念本共识中早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency,POI)是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退,主要表现为月经异常(闭经、月经稀发或频发)、促性腺激素水平升高(FSH>25 U/L)、雌激素水平波动性下降。本共识中,根据是否曾经出现自发月经,将POI分为原发性POI和继发性POI。其他相关概念:(1)卵巢早衰(premature ovarian failure,POF):女性40岁以前出现闭经、促性腺激素水平升高(FSH>40 U/L)和雌激素水平降低,并伴有不同程度的围绝经期症状,是POI的终末阶段。(2)卵巢储备功能减退(diminished ovarian reserve,DOR):指卵巢内卵母细胞的数量减少和(或)质量下降,同时伴有抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)水平降低、窦卵泡数(antral follicle count,AFC)减少、FSH水平升。患者生育力降低,但不强调年龄、病因和月经状态。二、病因POI的常见病因包括遗传因素、医源性因素、免疫因素、环境因素等。目前,半数以上的POI患者病因不明确,称为特发性POI。1. 遗传因素:遗传因素占POI病因的20%~25%,包括染色体异常和基因变异。10%~13%的POI患者存在染色体数量或结构异常,散发性POI患者的染色体异常率高于家族性患者,原发性POI患者染色体异常率显著高于继发性POI患者。(1)X染色体异常:染色体异常中X染色体异常率可高达94%,45,X及其嵌合、X染色体长臂或短臂缺失、X 染色体-常染色体易位是常见的异常染色体核型。(2)常染色体异常及相关致病基因:约2%的POI患者与常染色体重排相关。已发现的致病基因包括:生殖内分泌相关基因(FSHR、CYP17、ESR1等)、卵泡发生相关基因(NOBOX、FIGLA、GDF9等)、减数分裂和DNA损伤修复相关基因(MCM8、MCM9、CSB-PGBD3 等)。但中国POI 患者致病基因的突变频率一般<2%,临床诊断的价值有限。(3)综合征型POI的相关致病基因:以POI为临床表型之一的遗传性综合征,如睑裂狭小-上睑下垂-倒转型内眦赘皮综合征、脑白质发育不良、共济失调-毛细血管扩张症等的候选致病基因包括FOXL2、EIF2B和ATM等,但具体机制多数不清。2. 医源性因素:常见的医源性因素包括手术、放疗和化疗。手术引起卵巢组织缺损或局部炎症、影响卵巢血液供应而导致POI。化疗药物可诱导卵母细胞凋亡或破坏颗粒细胞功能,其对卵巢功能的损害与药物种类、剂量及年龄有关。放疗对卵巢功能的损害程度取决于剂量、照射部位及年龄。年龄越大放疗的耐受性越差,越易发生POI。3. 免疫及其他因素:自身免疫功能失调可能造成卵巢功能损伤,但是免疫因素究竟为原因或是结果目前尚无定论。部分POI患者伴有自身免疫性疾病,其中自身免疫性甲状腺疾病、Addison病与POI的关系最为密切。不良的环境因素、不良生活方式(包括不良嗜好)也可能影响卵巢功能。三、临床表现与诊断(一)临床表现患者可有1种或多种以下表现。1. 症状:(1)月经改变:原发性POI表现为原发性闭经。继发性POI随着卵巢功能逐渐衰退,会先后出现月经周期缩短、经量减少、周期不规律、月经稀发、闭经等。从卵巢储备功能下降至功能衰竭,可有数年的过渡时期,临床异质性很高。少数妇女可出现无明显诱因的月经突然终止。(2)生育力低减或不孕:生育力显著下降;在DOR的初期,由于偶发排卵,仍然有5%~10%的妊娠机会,但自然流产和胎儿染色体畸变的风险增加。(3)雌激素水平降低的表现:原发性POI表现为女性第二性征不发育或发育差。继发性POI可有潮热出汗、生殖道干涩灼热感、性欲减退、骨质疏松、骨痛、骨折、情绪和认知功能改变、心血管症状和心律紊乱等[13-14](证据等级Ⅱa)。((4)其他伴随症状:其他伴随症状因病因而异,如心血管系统发育缺陷、智力障碍、性征发育异常、肾上腺和甲状腺功能低减、复发性流产等。2. 体征:原发性POI患者可存在性器官和第二性征发育不良、体态和身高发育异常。不同病因可导致不同受累器官的病变,出现相应的伴随体征。继发性POI患者可有乳房萎缩、阴毛腋毛脱落、外阴阴道萎缩表现。3. 辅助检查:(1)基础内分泌:至少2次血清基础FSH>25 U/L(在月经周期的第2~4天,或闭经时检测,2次检测间隔4周);同时,血清雌二醇水平因POI 早期卵泡的无序生长而升高[>183 pmol/L (即50 pg/ml)],继而降低。(2)经阴道超声检查:双侧卵巢体积较正常小;双侧卵巢直径2~10 mm的AFC之和<5个。(3)血清AMH:血清AMH≤7.85 pmol/L (即1.1 ng/ml)[15]。青春期前或青春期女性AMH水平低于同龄女性2倍标准差,提示POI的风险增加。(4)遗传、免疫相关的检查:包括染色体核型分析、甲状腺功能、肾上腺抗体等。(二)诊断1. 诊断标准:(1)年龄<40岁;(2)月经稀发或停经至少4个月以上;(3)至少2次血清基础FSH>25 U/L(间隔>4 周)。亚临床期POI:FSH 水平在15~25 U/L,此属高危人群。 2. 病因诊断:结合病史、家族史、既往史、染色体及其他相关检查的结果进行遗传性、免疫性、医源性、特发性等病因学诊断。四、鉴别诊断需与以下情况相鉴别:妊娠、生殖道发育异常、完全性雄激素不敏感综合征、Asherman综合征、多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)、甲状腺疾病、空蝶鞍综合征、中枢神经系统肿瘤、功能性下丘脑性闭经、卵巢抵抗综合征(resistant ovary syndrome,ROS)等。ROS,又称卵巢不敏感综合征(insensitive ovary syndrome),是指原发性或继发性闭经女性(年龄<40岁),内源性促性腺激素水平升高(主要是FSH),卵巢内有卵泡存在,AMH接近同龄女性的平均水平,但对外源性促性腺激素呈低反应或无反应。五、管理(一)心理及生活方式干预缓解患者的心理压力,告知患者尤其是年轻患者,仍有偶然自发排卵的情况。健康饮食、规律运动、戒烟,避免生殖毒性物质的接触,增加社交活动和脑力活动。适当补充钙剂及维生素D,尤其是已出现骨密度(BMD)降低者(证据等级Ⅰb)。(二)遗传咨询根据家族史和遗传学检测结果评估遗传风险,为制定生育计划、保存生育力、预测绝经提供指导。对有POI或者早绝经家族史的女性,可借助高通量基因检测技术筛查致病基因。对家系中携带遗传变异的年轻女性建议尽早生育,或在政策和相关措施允许的情况下进行生育力保存。(三)治疗POI的发病机制尚不明确,目前尚无有效的方法恢复卵巢功能(证据等级Ⅱa)。1. 激素补充治疗:激素补充治疗(hormone replacement therapy,HRT)不仅可以缓解低雌激素症状,而且对心血管疾病和骨质疏松起到一级预防作用。若无禁忌证,POI患者均应给予HRT。由于诊断POI后仍有妊娠的机会,对有避孕需求者可以考虑HRT辅助其他避孕措施,或应用短效复方口服避孕药(combined oral contraceptives,COC);有生育要求者则应用天然雌激素和孕激素补充治疗。与COC相比,HRT对骨骼及代谢有利的证据更充分。(1)原发性POI:当POI发生在青春期前时,患者无内源性雌激素,从青春期开始至成年期间必须进行持续治疗,以利于青春期发育。因大剂量雌激素可加速骨骼成熟,影响身高,应在结合患者意愿的情况下,建议从12~13岁开始,从小剂量开始进行雌激素补充。起始剂量可为成人剂量的1/8~1/4,模拟正常的青春期发育过程。必要时可联合使用生长激素(证据等级Ⅰb),促进身高的生长。根据骨龄和身高的变化,在2~4年内逐渐增加雌激素剂量;有子宫并出现阴道流血者应开始加用孕激素以保护子宫内膜,无子宫者单用雌激素即可。当身高不再增长时,有子宫的POI患者转为标准剂量雌孕激素序贯治疗(参照后文的“继发性POI”)。治疗期间应监测骨龄和身高的变化,对于骨骺一直未闭合的患者,在达到理想身高后,应增加雌激素剂量,促进骨骺愈合而使身高增长停止。(2)继发性POI:治疗原则、适应证、禁忌证和慎用情况参考《绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012版)》。POI患者绝经早,长期缺乏性激素的保护,需长期用药;年轻、并发症少、风险低,是与自然绝经女性的最大区别。应遵循以下原则: ①时机:在无禁忌证、评估慎用情况的基础上,尽早开始HRT。 ②持续性:鼓励持续治疗至平均的自然绝经年龄,之后可参考绝经后的HRT方案继续进行。 ③剂量:使用标准剂量,不强调小剂量,根据需求适当调整。国外推荐的标准雌激素剂量是口服17β-雌二醇2 mg/d、或经皮雌二醇75~100 μg/d、或口服炔雌醇10 μg/d。国内常用的雌激素剂量是口服雌二醇2 mg/d、结合雌激素0.625 mg/d或经皮雌二醇50 μg/d。 ④方案:有子宫的POI患者雌激素治疗时应添加孕激素,推荐雌孕激素序贯疗法,配伍孕激素的剂量建议为每周期口服地屈孕酮10 mg/d,服用12~14 d;或微粒化天然黄体酮200 mg/d(口服或阴道置药),12~14 d。通常患者对复方制剂的依从性优于单方制剂配伍,雌二醇-雌二醇地屈孕酮(2/10)片有一定的优势。无子宫或已切除子宫者可单用雌激素。如仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时,可经阴道局部补充雌激素。 ⑤药物:POI患者需要HRT的时间较长,建议选用天然或接近天然的雌激素(17-β雌二醇、戊酸雌二醇、结合雌激素等)及孕激素(微粒化黄体酮胶丸或胶囊、地屈孕酮),以减少对乳腺、代谢及心血管等方面的不利影响。现有的数据显示,地屈孕酮相对于其他合成孕激素,不增加乳腺癌的发生风险(证据等级Ⅱb)。 ⑥随访:治疗期间需每年定期随访,以了解患者用药的依从性、满意度、不良反应,必要时调整用药方案、药物种类、剂量、剂型。2. 非激素治疗:对于存在HRT禁忌证、暂时不愿意或者暂时不宜接受HRT的POI患者,可选择其他非激素制剂来缓解低雌激素症状。(1)植物类药物:包括黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物,作用机制尚未完全明确。 (2)植物雌激素:指植物中存在的非甾体雌激素类物质,主要为杂环多酚类,其雌激素作用较弱,长期持续服用可能降低心血管疾病风险、改善血脂水平、改进认知能力。 (3)中医药:包括中成药、针灸、耳穴贴压、按摩、理疗等,其辅助治疗作用仍有待临床证据证实。目前,POI非激素治疗的临床证据非常有限,尚不能作为HRT的替代方案,仅作为辅助治疗或暂时性的替代治疗。3. 新治疗方法:卵泡体外激活,有临床妊娠的报道,但激活效率低,临床难以普及。免疫、干细胞、基因编辑等前沿治疗方法尚处于研究阶段。(四)远期健康及并发症管理1. 对骨骼健康的影响:为维持骨骼健康及预防骨质疏松,推荐行雌激素补充治疗(证据等级Ⅰa),并应保持健康的生活方式,包括负重运动、避免吸烟以及维持正常体质量。一旦被诊断为POI,建议测定BMD。如被诊断为骨质疏松,应积极HRT治疗,以防骨质进一步丢失,必要时加用其他骨质疏松治疗药物。如果BMD持续下降,提示可能存在其他的潜在病因。 2. 对心血管系统的影响:POI患者发生心血管疾病的风险增加,应通过健康的生活方式减少危险因素带来的不良影响。推荐尽早HRT治疗,并且持续使用至平均的自然绝经年龄[34](证据等级Ⅱb)。 3. 其他:HRT治疗和健康的生活方式可预防和减少可能的认知功能障碍。对于存在阴道干涩不适等泌尿生殖系统症状及性交困难者,可局部使用雌激素或阴道润滑剂。六、生育相关的管理(一)辅助生殖技术治疗目前尚无最佳的用药方案。增加促性腺激素剂量、促性腺激素释放激素拮抗剂方案、促性腺激素释放激素激动剂短方案、微刺激及自然周期方案虽一定程度上可改善辅助生殖技术(ART)治疗的结局,但均不能证实确切有效。多种预处理方案及辅助抗氧化制剂的疗效仍有待进一步证实。亚临床期POI患者接受ART治疗时,卵巢低反应的发生率、周期取消率增高,妊娠率降低。 赠卵体外受精-胚胎移植(IVF-ET)是POI 患者解决生育问题的可选途径。赠卵IVF-ET的妊娠率可达40%~50%。治疗前应根据病因进行系统评估,有化疗、纵隔放疗史或Turner综合征患者,需行心血管系统和超声心动图检查;自身免疫性POI应检测甲状腺功能、肾上腺抗体;有肿瘤史的患者应接受肿瘤专科评估,排除复发的可能。(二)生育力保存主要针对POI高风险人群或因某些疾病或治疗损伤卵巢功能的女性。根据患者意愿、年龄和婚姻情况,建议合适的生育力保存方法。1. 适应证:(1)肿瘤患者:需肿瘤学、生殖医学、胚胎学、遗传学等多学科专家合作,充分评估肿瘤治疗和生育力保存的价值,制定和实施个体化方案,患者需充分知情相关风险及结局。(2)Turner综合征:部分Turner综合征患者卵巢虽然可见少量卵泡,但妊娠后胎儿合并心血管畸形比例高,不一定适宜生育;同时卵母细胞质量差、染色体异常等情况需充分告知、评估。(3)其他:卵巢子宫内膜异位囊肿手术、药物治疗等引起的POI。2. 生育力保存的方法:(1)胚胎冷冻:是已婚女性生育力保存的主要方法,在有效性和安全性上具有显著的优势。但对于患有雌激素敏感肿瘤的患者需警惕控制性超促排卵(COH)造成的高雌激素暴露风险,可选择芳香酶抑制剂(如来曲唑)、自然周期等获卵方案。 (2)成熟卵母细胞冷冻:为未婚女性提供了生育力保存的机会[38],但尚存在法律、管理、技术、伦理、安全性等问题。 (3)未成熟卵母细胞体外成熟技术:适用于不能进行COH的肿瘤患者或需要即刻行肿瘤治疗的患者。但此技术在安全性、有效性上仍有待证实,建议培养成熟后冷冻。(4)卵巢组织冷冻:主要用于接受放化疗的患者,但卵巢组织冷冻仍存在管理、技术、伦理、安全性等问题。(5)促性腺激素释放激素激动剂:可用于肿瘤患者化疗时的卵巢功能保护,机制可能与降低卵巢对化疗药物的通透性或降调凋亡分子相关,其有效性仍待进一步证实。附录:证据等级按照牛津大学证据分级与推荐意见强度标准。 本共识中未标明证据等级者即为Ⅲ级及以下级别证据。 Ⅰ级证据:Ⅰa:同质性随机对照研究(RCT)的系统评价;Ⅰb:可信区间小的RCT;Ⅰc:全或无效应。 Ⅱ级证据:Ⅱa:同质性队列研究的系统评价; Ⅱb:单项的队列研究;Ⅱc:“结局性”研究。 Ⅲ级证据:Ⅲa:同质性病例-对照研究的系统评价;Ⅲb:单个病例-对照研究。 Ⅳ级证据:病例系列报告、低质量队列研究及病例-对照研究。 Ⅴ级证据:专家意见(缺乏严格评价或仅依据生理学、基础研究、初始概念)。 作者贡献声明:本共识由起草专家撰写、函审专家审阅,经修改后 完成。来源:中华妇产科杂志,2017,52(9):577-581.
1、首先男方到不孕不育男科就诊,根据检查结果确定是否需要选择供精进行助孕。 2、如果男方需要供精进行助孕,女方需就诊不孕不育女科刘雪梅副主任医师,进行子宫输卵管造影检查,如果结果显示双侧输卵管通畅,则可行供精人工受精助孕。女方同时要进行供精人工授精的相关检查;男方也需要到男科完善相关检查。 若子宫输卵管造影提示输卵管不通,可考虑行供精试管助孕!双方进行试管的相关检查。 若造影提示其他情况,医师会根据具体情况与患者一起讨论下一步的治疗方案! 3、双方完善供精人工授精检查结果和证件(双方结婚证、身份证和户口本)后找男科及女科刘雪梅副主任医师,决定预约精子标本的时间。 4、预约好精子标本后,女方找刘雪梅副主任医师就诊,进行检测排卵或促排卵,排卵期进行供精人工授精! 如果有其他问题可以网上问诊或咨询就诊医师!祝好孕!
人绒毛膜促性腺激素(HCG)是胎盘分泌的激素,精卵受精后10天可自母体血清中测到,成为诊断早孕的最敏感方法。在妊娠最初10周,HCG水平每2.2±0.5天升高几乎一倍,就是神奇的HCG翻倍。监测HCG水平,可以判断胎盘和胎儿的发育情况。但注意HCG是否翻倍仅在有限的时间内有意义。无论是宫内人工授精后,还是试管婴儿移植后,生殖中心的医生都关照姐妹们2周后查一查尿和血的人绒毛膜促性腺激素(HCG)。有的孕妇在医院里抽了很多次血查HCG,整天盯着数值,还会做一个“翻倍试验”,到底HCG是什么东东? HCG翻倍有什么神奇的传说? 人绒毛膜促性腺激素(HCG)是由胎盘绒毛滋养层细胞分泌的蛋白激素,由α和β二聚体的糖蛋白组成,α亚基与垂体分泌的FSH、LH等相似,而β亚基各不相同。β-HCG与β-LH结构和功能相近,但最后24个氨基酸片段为其所特有,所以才能够特异地测定母体血清β-HCG。 怀孕后HCG的变化规律没有怀孕时,体内应该是没有HCG的,测血5.0 IU/L,孕30天>100 IU/L,孕8~10周为50 000-100 000 IU/L,孕14周为10 000~20 000 IU/L。孕妇拿到HCG检查报告,就要注意孕周,看一看HCG的变化规律。 HCG浓度有非常大的个体差异,各孕妇之间血清HCG绝对值差别非常大,特别是早期妊娠阶段。母体血液中HCG水平虽没有昼夜节律,但存在一定的波动。因此,虽然有一个更加详细的HCG参考,但是孕妇拿到HCG检查报告自我对照,不需要“相互攀比”。 神奇的HCG翻倍在怀孕的最初8~10周,HCG水平迅速升高,每(2.2±0.5)天约升高一倍。这就是所谓的“翻倍”试验。诊断早期妊娠:孕后35~50天HCG可升至>2500 IU/L、60~70天达80000 IU/L。双胎妊娠者,尿HCG常高于一胎妊娠。 正常发育的早期胚胎,在孕8~10周内,胎盘绒毛分泌的HCG量很大,HCG快速上升,一般每48小时上升>66%;如果HCG每2天增加的量300 IU/L,HCG低于200偏低的。一名试管婴儿治疗的妇女,胚胎移植后平均第14天的HCG为580 IU/L,第16天1100 IU/L,第20天4100 IU/L多,是非常好的“翻倍”。另一名妇女,移植后第14天HCG为520 IU/L,第16天只有800 IU/L,而第20天也才2000IU/L,血液HCG翻倍不理想,要结合后期的B超声检测结果。孕酮本身也是节律性波动的,不建议以孕酮的水平做为怀孕判断指标。 因此,HCG如果没有达到“翻倍”,也不要着急,具体问题具体分析。如HCG起点好、每2天有明显升高即使没有翻倍,但只要增长在上一次检查的70%以上,也是正常的。